Фармаконадзор

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма № 137/о

І. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ

1. Ініціали пацієнта *	2. Номер історії хвороби/ амбулаторної карти *	3. Дата народження*			4. Стать*	5. Наслідок ПР/ВЕ*
		день	місяць	рік		видужання видужує без змін невідомо	видужання з наслідками смерть не від ПР смерть, можливо від ПР смерть в результаті ПР

6. Початок ПР/ВЕ * (дата, час) ,		7 .Закінчення ПР (дата, час) ,				9. Категорія ПР/ВЕ
8. Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ * (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)						смерть пацієнта загроза життю госпіталізація амбулаторного пацієнта подовження термінів госпіталізації стаціонарного тривала непрацездатність, інвалідність вроджені вади розвитку інша важлива медична оцінка нічого з вищезазначеного

ІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛЗ (ПЛЗ), ВИРОБНИКА ПЛЗ (для вакцин додатково див. зворотній бік карти)

10а. ПЛЗ * (торгова назва, лікарська форма)	11а. Виробник, країна				12а. Номер серії

13а. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)	14а. Разова доза	15а. Кратність приймання	16а. Спосіб уведення	17а. Початок терапії ПЛЗ *	18а. Закінчення терапії ПЛЗ

10б. ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма)	11б. Виробник, країна				12б. Номер серії

13б. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)	14б. Разова доза	15б. Кратність приймання	16б. Спосіб уведення	17б. Початок терапії ПЛЗ	18б. Закінчення терапії ПЛЗ

10в. ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма)	11в. Виробник, країна				12в. Номер серії

13в. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)	14в. Разова доза	15в. Кратність приймання	16в. Спосіб уведення	17в. Початок терапії ПЛЗ	18в. Закінчення терапії ПЛЗ

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

19. Супутні ЛЗ (торгове наймену-вання, лікарська форма, виробник)	20. Покази (по можливості по МКХ-10)	21. Разова доза	22. Кратність приймання	23. Спосіб уведення	24.Початок терапії	25.Закінч. терапії










26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

IV. ЗАСОБИ КОРЕКЦІЇ ПР

Відміна ПЛЗ

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

так ні

Повторне призначення ПЛЗ

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

так ні

Зміна дозового режиму ПЛЗ (зниження/підвищення, зазначити, на скільки):

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?

так ні

Корекцію ПР не проводили

Медикаментозна терапія ПР/ВЕ (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):

V. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ'ЯЗОК МІЖ КЛІНІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ПР ТА ПЛЗ

визначений

імовірний

можливий

сумнівний

не визначений

не підлягає класифікації

VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА

27. П.І.Б. повідомника, тел/факс *	28. Повідомлення надає *	29. Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника *
	лікар фармацевт фельдшер заявник провізор медсестра акушер
30. Джерело повідомлення (п. 30-32 тільки для заявника) лікар дослідження пацієнт література інше	31. Номер повідомлення, присвоєний заявником	32. Дата отримання заявником	33. Тип повідомлення	34. Дата заповнення
			первинне наступне заключне

ІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ ПІДОЗРЮВАНОЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ НА ВАКЦИНИ АБО АЛЕРГЕН ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ

Категорія імунізації або туберкулінодіагностика	Категорія несприятливої події після імунізації або туберкулінодіагностики
масова кампанія щеплення за віком у школі медичний кабінет для від’їжджаючих у турпоїздку проведення туберкулінодіагностики інше	реакція на вакцину програмна помилка збіг у часі реакція, викликана ін’єкцією/страхом уколу невідомо

Номер дози (для вакцини)		Місце введення вакцини/ алергену туберкульозного		Шлях уведення вакцини/ алергену туберкульозного
перший другий третій	четвертий п’ятий > п’ятого	ліве плече праве плече плече (без уточн.) ліве стегно праве стегно	стегно (без уточн.) ліве передпліччя праве передпліччя передпліччя (без уточн.)	перорально внутрішньом’язово внутрішньошкірно підшкірно інше
Термін зберігання

* Увага! Поле потрібно зазначити обов'язково.

Для відправки повідомлення ОБОВ'ЯЗКОВО підтвердіть що ви не робот: